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県外の医療機関で定期予防接種を希望される方へ

法律に基づく定期の予防接種は、南陽市が指定する医療機関で受けることが原則です。里帰り等の長期滞在などで、県外での接種を希望する場合、接種前と接種後に手続きが必要になります。これにより、万が一、予防接種による健康被害が生じた場合は、南陽市が補償の責任を負います。また、接種費用についても、南陽市が定める金額を上限に払い戻しができます。
なお、実際予防接種を受けるまでに日数がかかりますので、余裕をもって手続きしてください。


  対象となる方
予防接種を受ける当日に南陽市に住民票がある方で、保護者の里帰り出産等の理由で、県外医療機関等、南陽市が指定する医療機関以外において定期の予防接種を受ける予定の方

  対象となる予防接種
【小児の定期予防接種】 B型肝炎、ヒブ(Hib)感染症、小児の肺炎球菌感染症、四種混合(ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ)、BCG、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合(ジフテリア・破傷風)、ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん予防)
【高齢者の定期予防接種】 インフルエンザ、肺炎球菌感染症

  接種前の手続き
滞在先の市区町村予防接種担当課に、次の事項を確認してください。
□予防接種は誰が負担するのか。( 滞在先の市区町村 ・ 接種者またはその保護者 )
□「依頼書」の宛名はだれか。( 滞在先の市区町村長 ・ 医療機関長 ・ 両方 )
□「依頼書」の提出先はどこか。( 滞在先の市区町村担当課 ・ 医療機関  )

「定期予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。
申請者は、予防接種を受ける本人またはその保護者です。申請先は南陽市すこやか子育て課です。
【必要なもの】
1  南陽市県外等定期予防接種実施依頼書交付申請書(すこやか子育て課窓口に設置しています。なお、右側から印刷してお使いいただくこともできます。)
2  申請者の本人確認書類(運転免許証や健康保険証など)
3  (小児の場合)母子健康手帳

申請書受理後、「定期予防接種実施依頼書」を交付します。
申請者住所に郵送します。(希望される場合は、滞在先住所への送付も可能です。)
なお、接種予定の医療機関には、必ず事前に予約をしておいてください。その際、南陽市の住民である旨もお伝えください。

「定期予防接種実施依頼書」を、滞在先市区町村担当課または接種予定の医療機関へ提出し、予防接種を受けてください。
依頼書の有効期限は、当該年度の末日(3月31日)までです。翌年度4月以降に接種される場合は、改めて依頼書の申請が必要となります。なお、依頼書の提出に関しては、滞在先市区町村の指示に従ってください。

【医療機関で予防接種を受ける際に必要なもの】
1  南陽市県外等定期予防接種実施依頼書(または滞在先市区町村から交付された書類)
2  (小児の場合)母子健康手帳
3  健康保険証
4  予診票(指定がない限り、南陽市のものをご使用ください。)
5  自己負担金
6  その他必要なもの(医療機関にお問い合わせください) 

接種費用が接種者又は保護者負担の場合は、一旦全額をお支払いください。また、領収証と診療明細書と予診票(市提出用)を忘れずにお受け取りください。領収証と診療明細書にて、予防接種を受けた方の氏名、接種年月日、接種ワクチン、支払金額、領収印、接種医療機関が明確にわかるか確認してください。

  接種後の手続き
定期予防接種費用助成金交付申請をしてください。

申請者は、予防接種を受けた本人またはその保護者です。申請先は南陽市すこやか子育て課です。
【必要なもの】
1  南陽市県外等定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(すこやか子育て課窓口に設置しています。なお、右側から印刷してお使いいただくこともできます。)
2  領収証と診療明細書(予防接種を受けた方の氏名、接種年月日、接種ワクチン、支払金額、領収印、接種医療機関が明確にわかるもの)
3  予防接種の記録(接種日・ワクチン名)が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証)
4  接種済みの予診票(市提出用)
5  申請者名義の通帳
6  朱肉用印鑑

【申請期限】
接種日から1年以内

申請書受理後、「助成金交付決定通知書」を交付します。
申請者住所に郵送します。その後、指定口座へ助成金を入金します。なお、審査の結果、助成しないことを決定した場合は、「助成金不承認通知書」を送付します。


 

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すこやか子育て課 けん診係
〒999-2292
山形県南陽市三間通436-1
電話:0238-40-3211
内線:252
FAX:0238-40-3387
メールでのお問い合わせ
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