様式第１号の３（第６条関係）

誓　約　書

　私は、令和８年度子育て世代定住促進交付金を申請するに当たり、次のことを誓約します。

１　戸籍の附票に記載の内容又は次に記載する住所履歴について、事実に相違ありません。
住所履歴
□ 戸籍の附票のとおり
□ 次のとおり

【父親（夫）】
期　間	住　所	
年　　月～　　　 年　　月		
　　  ～　　　 年 　 月		
           　 ～　　　 年　  月		
　　　 　　　 ～　　　 年　　月		
～　  　 年　　月		
～　  　 年　　月		
【母親（妻）】
期　間	住　所	
年　　月～　　　 年　　月		
　　  ～　　　 年 　 月		
           　 ～　  　 年　  月		
　　　 　　　 ～　  　 年　　月		
～　  　 年　　月		
～　  　 年　　月		
（注）住所欄には、住民登録上の方書も記入すること。

２　子育て世代定住促進交付金の交付対象となる住宅に、５年以上継続して居住する意思があること。また、定住の確認のため、住民基本台帳情報を閲覧することを承諾します。
なお、子育て世代定住促進交付金交付要綱第１２条の取消し事由に該当し、交付決定が取り消された場合は、当該支援金の返還を求められることに異議ありません。

３　申請者が、次の各号のいずれにも該当しない者及び密接な関係を有しない者であること。なお、必要な場合には、誓約した内容について、山形県警察本部又は管轄警察署に照会することを承諾します。
(1)　暴力団員等（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）
(2)　自己、その属する法人若しくは法人以外の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等を利用している者
(3)　暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者
(4)　その他暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有する者

　　　　　 年　 　月　 　日

南陽市長　殿

申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　
（署名又は記名押印してください。）