様式第１１号（第１２条関係）

令和８年度南陽市住宅リフォーム支援事業補助金請求書

金　　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　　月　　　日付け指令第　　　　　号で交付決定の通知があった令和８年度南陽市住宅リフォーム支援事業補助金について、上記のとおり交付されるよう請求します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　南陽市長　殿

【受取口座】	
金　融　機　関	支　店　名	種別	口座番号
(右詰め)	口座名義（フリガナ）	
	銀行・信金
信組・労金
農協	本店 
支店 
出張所	普通
当座									

（注）受取口座を確認するため、預金通帳を提出時にお持ちいただくか、又は預金通帳（見開き１ページ目）の写し（金融機関、支店名、口座種別、口座番号、口座名義（フリガナ）が分かる箇所）を提出してください。