様式第２号（第６条、第１０条関係）
計画書兼報告書
項目	内　　　容	
建築物の所有者	□	申請者（共有の場合、持ち分　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
□	その他（氏名　　　　　　　　 申請者との続柄　　 　　　　　　 ）	
施工場所	□	申請者住所
□	上記以外（リフォーム後に施工場所へ引っ越す場合等）
⇒　南陽市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工期
（予定）	契約　　令和　　　年　　　月　　　日
着工　　令和　　　年　　　月　　　日
完成　　令和　　　年　　　月　　　日	
世帯種別	□	①移住世帯（□ 一般　□ 被災地）
（転入日　　　　年　　　　月　　　　日）
□	②新婚世帯（婚姻日　　　　年　　　　月　　　　日）
□	③子育て世帯（子の年齢　　　　歳）
平成20年4月2日以降の出生者（出産予定を含む）	
	□	④一般世帯	
要件工事	　　　　　　　点
要件工事番号【　　　　　　　　　　　　　　　】	
増築	有 □ （増築部分のみで住宅の機能全てを有する）
無 □	
附属施設の工事	有 □　無 □	
県産木材の使用	有 □　無 □	
施工業者	 所 在 地　　南陽市
 名　　称
電話番号	

補助金額算定表
総工事費	　　　　　　　　　　　　　円（A）	
補助対象外工事等	有 ☐　無 □ ①車庫、物置、ｳｯﾄﾞﾃﾞｯｷ、外構等の居住部分以外の工事
有 ☐　無 □ ②ｴｱｺﾝ、浴室暖房乾燥機、ｴｺｷｭｰﾄ等の設備機器本体の購入費
有 □　無 □ ③その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）	
上記の金額	　　　　　　　　　　　　　円（B）	
他補助金等の適用	有 □ （名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
無 □	
上記の金額	　　　　　　　　　　　　　円（C）	
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　円（D）＝ (A)－(B)－(C)	
補助金額算定	移住世帯
□ 新婚世帯
子育て世帯	 □ やまぽっかリノベ（要件工事点数１０点以上）
□ 要件工事番号【1-1】上限額５００，０００円（E）
□ 要件工事番号【1-3】上限額４００，０００円（E）
 □ その他要件工事　　　 上限額３００，０００円（E）	
		補助対象工事費（D）×1/3＝　　　　　　　　　 円（F）
　　　　　　　　　　（千円未満の端数切り捨て）	
	□ 一般世帯	□ やまぽっかリノベ（要件工事点数１０点以上）
□ 要件工事番号【1-1】上限額４００，０００円（E）
□ 要件工事番号【1-3】上限額３００，０００円（E）
 □ その他要件工事　　　 上限額２００，０００円（E）	
		補助対象工事費（D）×1/5＝　　　　　　　　　 円（F）
　　　　　　　　　　（千円未満の端数切り捨て）	
補助金交付申請額	 （E）と（F）のいずれか低い額 ＝　　　　　　　　　　　　　　　円