様式第４号（第６条関係）

暴力団排除に関する誓約書

　令和８年度南陽市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請に当たり、当該補助事業の対象住宅に居住する者は下記事項のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
　なお、必要な場合には、誓約した内容について、山形県警察本部又は管轄警察署に照会することを承諾します。

記

１　暴力団員等（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）

２　自己、その属する法人若しくは法人以外の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等を利用している者

３　暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者

４　その他暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有する者

　　南陽市長　殿

年　　　月　　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）