様式第１５号
　	受付印	徴収猶予申請書	
　		年　　月　　日	
　　南陽市長　　　　　　　殿

申請者
住（居）所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　

法　人　番　号	

	

	

	

	

	

　

　地方税法第１５条の２第１項（第２項）の規定により、次のとおり徴収猶予を申請します。	
ようとする金額
徴収猶予を受け	整理番号	年度	期別	納期限	税目	税額	延滞金額	加算金額	　	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	円	円	円	　	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
徴収猶予を受けようとする期間等	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	適用条項	地方税法第１５条第　　項第　　号	
徴収猶予を受けようとする理由	　	
延滞金の免除を受けようとする期間及び金額	年　月　日から
年　月　日まで	左の期間に対応する延滞金額	円	
担保の提供	有無	無の場合の理由	　	差押解除の申請	有無	有の場合の理由	　	
納付（入）計画	回数	納付（入）予定	摘要	
		年月日	税額	付滞金額	　	
	１	・　・	円	円		
	２	・　・	　	　		
	３	・　・	　	　		
	４	・　・	　	　		
	５	・　・	　	　		
	６	・　・	　	　		
	７	・　・	　	　		
	合計	　	　		
（注）　差押解除を希望する場合は、別に差押解除申請書（様式第２０号）を提出してください。