様式第5号(第9条関係)

年　　月　　日　

　南陽市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　　)

南陽市指定下水道排水設備工事店指定申請書

　南陽市指定下水道排水設備工事店の指定を受けたいので、南陽市下水道条例施行規程第9条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

添付書類	備　　考	
1	個人	住民票、在留カード、特別永住者証明書いずれかの写し		
	法人	定款及び登記事項証明書の写し		
2	履歴書及び身分証明書(法人の場合はその代表者)		
3	下水道排水設備工事責任技術者証の写し
　※山形県内の他の営業所と兼任する場合は兼務状況を証する
書類（任意様式）を添付すること		
4	所有設備機器材調書(様式第6号)		
5	納税及び資産証明書		
6	従業員名簿(様式第7号)		
7	その他(　　　　　　　　)		

注　提出した書類は、備考に○印をつけること。