様式第５号
年　　月　　日

　南陽市長　殿

請求者　所 在 地
名　　称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

企業立地奨励金交付請求書

　　　年　月　日付け　　第　　号で交付決定の通知があった企業立地奨励金について、南陽市企業立地促進条例施行規則第５条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　１　交付請求額
種　類	年度分奨励金	
①	固定資産税相当額奨励金	円　	
	ア　家屋及び土地に係る分	円　	
	イ　設備投資に係る分	円　	
②	用地取得奨励金	円　	
③	建物取得奨励金	円　	
合　計	円　	

　２　口座振込先
金融機関名	　	支店名	　	
預金種別	　	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義