様式第１号
年　　月　　日

企業立地奨励措置指定申請書

南陽市長　殿
申請者　所在地
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

南陽市企業立地促進条例第４条の奨励措置の指定を受けたいので、同条例施行規則第２条の規定により関係書類を添えて申請します。
１　企業等の概要
所在地		
名称		
代表者名		
業種	※日本標準産業分類による業種区分（小分類まで記入）	
事業概要
（製造品等）		
従業員数
(申請日現在)		
操業開始日		
本申請に係る
連絡先	担当者部署	
	
	担当者名		
	電話番号		FAX番号		
	メール
アドレス		

２　新設し、若しくは増設し、又は設備投資をした事業所の概要
（１）　　新設　　・　　増設　　・　　設備投資

（２）投下資本額（土地）の明細
所在	地番	面　　　積
（単位：㎡）	取得年月日	取得価額
（単位：円）	

					
土地の取得価額合計		
（注）
１　取得年月日には、土地の登記事項証明書の所有権移転登記日を記入すること。
２　対象土地の筆数が多く、上表に記入することができない場合は、別途内訳書を添付すること。
（３）投下資本額（家屋）の明細
区分	所在	地番	用途	構造	延床面積
（単位：㎡）	建設着手年月日	取　得
年月日	取得価額
（単位：円）	

建築

建築

購入

建築

購入

購入

家屋の取得価額合計		
（注）
１　区分欄「建築」・「購入」のどちらかに〇を記入すること。
２　建設着手年月日は、工事請負契約書の工事着手年月日と合わせること。
３　取得年月日には、家屋の保存登記日又は空き事業所の所有権移転登記日を記入すること。
（４）設備投資の明細
区分	設備の名称	数量	取得年月日	取得価額
（単位：円）	

建物附属設備

機械及び装置

建物附属設備

					

機械及び装置

建物附属設備

機械及び装置

設備投資の取得価額合計		

	該当する方に〇を記入	交 付 要 件	
（ア）		設備投資を行った日の前後６月以内に市内事業所において、常用雇用者（雇用保険法（昭和４９年法律第１１６号）第６０条の２第１項第１号に規定する一般被保険者であって、雇用期間の定めのない者をいう。）が、３人以上増加したこと。
※提出いただくもの
雇用者の一覧（任意様式、生年月日、雇用日を記載）、雇用保険被保険者届・確認通知書の写し及び雇用条件通知書（雇用契約書等）の写し	
（イ）		設備投資を行った事業年度と翌事業年度を比較し、雇用者給与等支給額を１．５パーセント以上増加させる賃上げ方針を従業員に表明していること。
※提出いただくもの
従業員へ賃上げ方針を表明したことを証する書面（別紙２）	
（注）
１　区分欄「建物附属設備」・「機械及び装置」のどちらかに〇を記入すること。
２　地方税法第３４１条第４号に規定する償却資産のうち、国、地方公共団体その他
の団体が実施する補助又は支援制度の適用を受けていない１設備（基）当たり１，
０００万円以上の建物附属設備、機械及び装置（新品に限る。）を市内の事業所に
設置したもの。
３　取得年月日には、引渡し日を記入すること。
４　固定資産税相当額奨励金の交付要件（ア）及び（イ）を同時に満たす場合は、（ア）のみに〇を記入すること。

３　添付書類
（１）会社法人登記事項証明書又は住民票の写し
（２）土地及び家屋の登記事項証明書
（３）納税証明書
（４）税情報閲覧等同意書（別紙１）
（５）建築確認済証及び検査済証の写し又はこれらに類する書類
（６）土地、家屋又は設備投資の売買契約書、工事請負契約書及びこれらに係る領収書の写し
（７）事業所の位置図、配置図及び平面図
（８）その他市長が必要と認める書類