別紙２

従業員へ賃上げ方針を表明したことを証する書面

年　　月　　日
南陽市長　殿

所在地　
名称及び
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度（     年  月  日から     年  月  日までの当社事業年度）において、従業員に対する給与総額（雇用者給与等支給額）を　　　年度と比較して 　　　.　 ％以上増加させる方針を従業員代表の　　　　　　　に説明し、賃上げ方針について従業員に対する表明を行いました。 

上記の賃上げ方針について、我々従業員は　　年　　月　　日に　　　　　　　という方法によって、代表者から表明を受けました。 

　年　月　日

従業員代表 　　　　　　　　　　　　　　　

（記載上の注意）
１　法人は事業年度、個人事業主は暦年での賃上げ方針について記載してください。
２　設備投資を行った事業年度とその翌事業年度における賃上げ方針について記載してください。
３　賃上げ方針において、雇用者給与等支給額を引き上げる割合については、小数点第１位まで記載してください。
４　確認書類
　　「法人事業概況説明書」、「給与所得の源泉徴収票等法定調書合計表」の写し

〇法人の場合
「法人事業概況説明書」
	設備投資を行った
年度（実績）
（　　　年度）	賃上げを行う
年度（見込み）
（　　　年度）	
①	期末従業員の状況　　計	　　　　　　　名	　　　　　　　名	
②　従業員給料
（単位：千円）	　　　　　　千円	　　　　　　千円	
②　÷　①	③
　　　　　千円/名	④
千円/名	
	④/③	⑤
　　　　　.　　％	

　　　　　
〇個人事業主の場合
「給与所得の源泉徴収票等法定調書合計表」
	設備投資を行った
年度（実績）
（　　　年度）	賃上げを行う
年度（見込み）
（　　　年度）	
①	人員　計	　　　　　　　名	　　　　　　　名	
②	俸給、給与、賞与等の総額の
支払金額	　　　　　　千円	　　　　　　千円	
②　÷　①	③
　　　　　千円/名	④
千円/名	
	④/③	⑤
　　　　　.　　％