様式第７号
　　年　　月　　日

南陽市長　殿

申請者　住所
  法人名又は屋号　
        代表者名　　　　　　　　　　　　　

南陽市創業支援補助金事業実績報告書

年　　月　　日付け指令第　　　号により決定を受けた南陽市創業支援補助金について事業が完了したので、南陽市創業支援補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
業種	

（「日本標準産業分類」の小分類を記載）	分類コード	
事業形態	個人事業・株式会社・合同会社　その他（　　　　　　　　）	
法人名又は屋号		
創業（予定）日	　年　　　　月　　　　日	
事業を実施する住所	〒

出資者：出資額	（法人を設立の場合は記載）	
役員・従業員数
	合計	人	内訳	役員（法人の場合）	人	
				正社員	人	
				家族従業員（専従者）	人	
				パート・アルバイト	人	
事業の内容		
商工会への加入	加入（予定）日：　　　　　年　　月　　日	

〇添付資料
　①収支決算書（様式第３号）
②補助対象経費に係る領収書等の写し
③税務署に提出した開業届又は法人設立届出書の写し
④交付決定者が市内に住所を有することを確認できる書類
⑤その他市長が必要と認める書類