様式第１号

　　年　　月　　日

南陽市長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(保護者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　      　　　　　　　　　　　　

　南陽市私立高等学校在学生徒学費補助金交付申請書

　南陽市私立高等学校在学生徒学費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添付の上、下記のとおり申請します。

１　補助申請額　　　　　　　　円

２　在学生徒
学校名及び学年	高等学校　　　学年	
（ふ　り　が　な）
生　徒　氏　名	　　　　　　　　　　　　	続柄		
生　年　月　日	年　　月　　日	
生徒の住所	　　南陽市	

３　添付書類
　　　在学証明書（学校指定の様式による。）
南陽市私立高等学校在学生徒学費補助金交付申請に関する調書（様式第２号）
課税台帳閲覧同意書（様式第３号）
その他参考となる資料