様式第５号

請　　求　　書

　南陽市長　　　　　　　　　　　殿　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　円
　　　　　
南陽市私立高等学校在学生徒学費補助金について
　　　　　    上記の金額を請求します。

　　年　　月　　日

申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名     　　　　 　　　　　　　　
                                      
（電話番号       －　　　　　　　）
　　
補助金は下記の口座に振込みをお願いします。
口座名義人		
振込先	銀行・信金・信組・その他	支店	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号