Last saved by: 佐藤 和輝

様式第２号（第６条関係）
１　事業計画書
項目 | 内　　　容

建築物の
所有者

☐　申請者（共有の場合、持ち分　　　　　　　　　　　　　　）
☐　その他（氏名　　　　　　　申請者との続柄　　　　　　　）

建築物の場所 | 南陽市大字　　　　　　　字　　　　　　　　　番

工期
（予定）

契約　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
着工　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
完成　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

要件工事 | □ | 減災対策工事
| □ | その他リフォーム等工事

世帯種別

□	①移住世帯（□ 一般　 □ 被災地）
　　　　　（転入日　　　年　　　月　　　日）

| | | □	②新婚世帯（婚姻日　　　年　　　月　　　日）

□	③子育て世帯（子の年齢　　　　　　　　　歳）
平成18年4月2日以降の出生者（出産予定を含む）

| | | □	④上記以外の世帯

対象建築物

☐　住宅
☐　附属建築物

増築の有無

☐　有　（☐　増築部分のみで住宅の機能全てを有する）
☐　無

附属施設の工事の有無

有☐　無□　①住宅と一体となった車庫、ｻﾝﾙｰﾑ、ｳｯﾄﾞﾃﾞｯｷ等
有☐　無□　②住宅と独立した車庫、自転車小屋、物置等
有☐　無□　③門、塀等

県産木材の使用
(※要件工事で選択した場合)

☐　「やまがたの木」認証制度等による産地証明された木材
☐　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

施工業者

住所又は所在地
業者名　　　　　　　　　　　　 電話番号
※本店又は主たる事務所が異なる場合
本店又は主たる事務所
住所又は所在地
業者名　　　　　　　　　　　　　電話番号

点数及び番号 | 点（別紙チェックリスト番号【　　　　　　　　　　　】）
総工事費 | 円(A)

対象外工事の有無

有☐　無□　①サンルーム、ウッドデッキ等の撤去
有☐　無□　②住宅から独立した車庫、自転車小屋、物置等の新設又は撤去
有□　無□　③基礎を有しない車庫、自転車小屋、物置等の工事
有☐　無□　④造園工事、側溝工事、擁壁工事、接道工事、防蟻工事、舗装工事等
⑤その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

上記の金額 | 円(B)

他の補助金、公共事業補償の適用

☐　有（名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
☐　無

上記の金額 | 円(C)
補助対象工事費 | 円(D)=A-B-C
交付金額計算 | 円(E)=D×補助率、千円未満切り捨て
上限額 | ☐　①３００，０００　　☐　②２４０，０００　　円(F)
補助金交付申請額 | 円(EとFのいずれか低い額)

２　収支予算書
収入の部
項　目 | 予算額 | 備　考
市補助金 | 円 |
自己負担額 | 円 |
計 | 円 |
支出の部
項　目 | 予算額 | 備　考

リフォーム等工事
（補助対象工事）

円

（補助対象外工事） | 円 |
計 | 円 |